摘要   

圍手術(shù)期意外低體溫與不良手術(shù)結(jié)局有關(guān)。美國學(xué)者在《The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》期刊上發(fā)表了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估了在機(jī)器人輔助胸腔鏡（RATS）肺切除術(shù)中，患者圍手術(shù)期意外低體溫和相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，此類患者低體溫發(fā)生率較高，核心體溫< 35.0°C與 30 天全因發(fā)病率和感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)。為了改善患者的預(yù)后，應(yīng)該實(shí)施干預(yù)措施，以降低低體溫發(fā)生率和后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生率。       

       研究背景   

           圍手術(shù)期低體溫（核心體溫低于 36 °C）與不良手術(shù)結(jié)局有關(guān)，包括術(shù)后感染發(fā)生率增加、手術(shù)傷口愈合延遲、凝血功能障礙、免疫功能受損、住院時(shí)間延長以及總體醫(yī)療成本增加。   據(jù)報(bào)道，在接受不同類型手術(shù)的患者中，圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率為 35% 至 78.6%。然而，有關(guān)胸外科圍手術(shù)期意外低體溫（IPH）發(fā)生率的研究很少，且年份均比較久遠(yuǎn)。       隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）和機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（RATS）的在胸腔手術(shù)中的使用頻率逐步提高。2004年-2006年，在肺葉切除術(shù)中VATS占比<6%，而至2010年，VATS占比>40%。   在 2020 年北京的一項(xiàng)單中心研究中，Li 及其同事報(bào)告了 VATS 術(shù)后低體溫的發(fā)生率為 72.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了之前胸外科引述的 21% 至 35%。因而早期的數(shù)據(jù)可能無法代表目前胸外科手術(shù)中 IPH 的發(fā)生率。從另一方面，RATS術(shù)后 IPH 的發(fā)生率和影響也尚未得到研究。   為此，美國學(xué)者發(fā)表了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，旨在探討 IPH 對(duì)于接受 RATS 肺切除術(shù)的患者的影響。研究提出假設(shè)，接受RATS手術(shù)的患者圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率較高，與未發(fā)生 IPH 的患者相比，IPH 的患者不良結(jié)局發(fā)病率增加。         

       研究設(shè)計(jì)   

           ● 研究類型：單中心、回顧性隊(duì)列研究   ● 入組人群：313例接受機(jī)器人輔助胸腔鏡（RATS）肺切除術(shù)的患者   ● 體溫監(jiān)測：在五個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量患者體溫   1. 術(shù)前準(zhǔn)備室 2. 麻醉誘導(dǎo)時(shí) 3. 誘導(dǎo)后 30 分鐘 4. 拔管 5. 抵達(dá)麻醉復(fù)蘇室     ● 主要終點(diǎn)：30 天內(nèi)的任何并發(fā)癥發(fā)病率或30 天內(nèi)的任何感染性并發(fā)癥       

       研究結(jié)果   

研究主要結(jié)果的圖表摘要   圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率     在313例患者中，93.0%的患者體溫低于36°C，62.3%體溫低于35.5°C，31.9%體溫低于35.0 °C。   圍手術(shù)期5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的核心體溫變化        原圖摘自：Stuart CM, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. Published online October 21, 2023. Figure 2.   不同時(shí)間點(diǎn)之間的體溫變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。其中，患者自術(shù)前準(zhǔn)備至麻醉誘導(dǎo)前的體溫降低幅度最大，為0.6°C。         圍手術(shù)期低體溫危險(xiǎn)因素     圍術(shù)期意外低體溫（體溫低于 35.5°C）的患者年齡較大（OR=1.03；95% CI: 1.01-1.05），體重指數(shù)較低（OR=0.95；95% CI: 0.87-0.98），手術(shù)時(shí)間較長（OR=1.00；95% CI: 1.00-1.01）。   圍手術(shù)期低體溫的獨(dú)立預(yù)測因素              圍手術(shù)期低體溫對(duì)手術(shù)結(jié)局的影響     在控制了圍手術(shù)期變量后，不同程度的低體溫對(duì)手術(shù)結(jié)局的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。   接受RATS肺葉切除術(shù)患者的30天手術(shù)結(jié)局        最常見的并發(fā)癥是淺表手術(shù)部位感染（6.1%）、ICU住院（5.8%），以及氣胸和心律失常（4.5%）。低體溫患者的住院時(shí)間較未發(fā)生低體溫的患者更長。未發(fā)現(xiàn)死亡病例。       

結(jié)論與討論   

           本項(xiàng)研究納入了313 例接受機(jī)器人輔助肺切除術(shù)的患者，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率很高，93.0% 的患者至少有一次體溫低于 36.0°C，62.3% 的患者體溫低于 35.5°C，31.9% 的患者體溫低于 35.0°C。此外，低體溫患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥或感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究是首項(xiàng)在RATS人群中報(bào)告相關(guān)結(jié)果的研究。      低體溫對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響     感染性并發(fā)癥（如手術(shù)部位感染）：   ● 低體溫導(dǎo)致外周血管收縮，從而降低皮下組織氧分壓，抑制中性粒細(xì)胞合成自由基（自由基是抵抗細(xì)菌的主要防御機(jī)制）。低體溫還會(huì)進(jìn)一步影響免疫功能，如促炎細(xì)胞因子的分泌、白細(xì)胞遷移和吞噬作用。   其他非感染性并發(fā)癥（如氣胸）：   ● 由于低體溫與傷口愈合不良有關(guān)，因此手術(shù)部位可能出現(xiàn)持續(xù)漏氣。在動(dòng)物模型中，低體溫會(huì)導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，這可能會(huì)造成肺泡過度膨脹和縫合部位的漏氣，從而導(dǎo)致氣胸。不過，還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這一假設(shè)。    低體溫的干預(yù)措施     熱損失最關(guān)鍵的因素是患者核心體溫與外周體溫之間的溫度梯度大小，梯度越大，熱量再分布越多。因此，許多旨在減少熱損失的措施都側(cè)重于降低這一溫度梯度，包括術(shù)前和術(shù)中保溫，提高手術(shù)室溫度，以及在定位和備皮過程中減少皮膚暴露。   本研究通過對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)體溫的測量，發(fā)現(xiàn)患者從術(shù)前準(zhǔn)備至麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間間隔內(nèi)體溫下降幅度最大，為0.6°C，表明該時(shí)間間隔可能是預(yù)防 IPH 、改善患者體溫的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)間段，強(qiáng)調(diào)了術(shù)前預(yù)保溫的重要性。   一項(xiàng)針對(duì)VATS手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)前使用充氣式保溫系統(tǒng)預(yù)保溫30分鐘顯著降低術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)開始后患者的核心體溫降低幅度更小，但這種保溫方法在RATS手術(shù)人群中的作用效果仍需進(jìn)一步研究。       

       結(jié)語   

           在胸外科領(lǐng)域，早期的手術(shù)方式是傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，圍手術(shù)期并發(fā)癥多。2 隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和手術(shù)設(shè)備及器械的更新迭代，微創(chuàng)肺切除手術(shù)得以廣泛開展，并逐漸成為肺癌外科治療的主要手段之一。截止至2019年，中國已完成了超過12000例RATS肺切除術(shù)。3 然而，因肌松劑抑制作用、體腔暴露時(shí)間較長、胸腔沖洗等原因，患者可能出現(xiàn)低體溫癥狀。4對(duì)于RATS手術(shù)中低體溫發(fā)生率的報(bào)道比較缺乏，本項(xiàng)研究為如何更好地管理RATS肺切除術(shù)患者提供了參考。   我國的一項(xiàng)針對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，采用綜合保溫護(hù)理可降低患者的低體溫發(fā)生率，控制術(shù)中體溫變化，在手術(shù)20分鐘時(shí)，保溫組與接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者的體溫差異達(dá)1.4°C（36.59°C vs 35.19°C，P<0.05）。5 表明對(duì)此類患者進(jìn)行體溫干預(yù)可有效維持患者體溫，應(yīng)用價(jià)值較高。   綜上所述，針對(duì)RATS肺切除術(shù)患者的術(shù)中低體溫問題，圍術(shù)期體溫管理具有顯著的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效降低低體溫發(fā)生率并改善術(shù)后恢復(fù)。